羊城晚报记者 陈泽云
国家医保谈判“灵魂砍价”多年来，“30万元不进，50万元不谈”几乎已经成了隐形门槛，基于保基本的原则，超高价药品想以一个接近医保谈判平均降幅的价格水平被纳入国家医保，几乎是不可能的。不过，2025年的国谈，正通过商保目录的形式在给“难支付”的天价创新药打开一扇窗。
8月12日，国家医疗保障局公布了2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录的通过形式审查药品名单。今年共有534个药品过审（基本目录），创下历年新高。值得注意的是，首次设立的商保创新药目录形式审查也迎来大爆发，141个申报药物中有121个顺利过审。记者梳理发现，冲刺商保目录的不乏“百万”级别明星抗癌药身影。
5个获批上市产品进入
增设商保创新药目录是2025年国谈创新之举，国家医保局明确，2025年制定第一版商保创新药目录，主要纳入超出“保基本”定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药。
这一次，创新药支付的主角变成了商保。从当前通过初审的品种看，商保创新药目录覆盖了大量罕见病用药、细胞与基因治疗产品以及高端肿瘤免疫疗法。
展开剩余72%其中，多次参加国谈但未成功纳入的“百万”级别的CAR-T品种几乎全员集结——在满足申报条件的6款已经获批上市产品“上榜”了5个，包括复星医药旗下复星凯瑞的阿基仑赛注射液、合源生物科技的纳基奥仑赛注射液、药明巨诺的瑞基奥仑注射液、驯鹿生物的伊基奥仑赛注射液、恺兴生命科技的泽沃基奥仑赛注射液。其中纳基奥仑赛注射液、伊基奥仑赛注射液、泽沃基奥仑赛注射液不仅通过了创新药商保目录形式审查，亦通过了基本医保目录形式审查。
实际上，作为高值创新疗法的代表，“一针超百万”的CAR-T经过近几年的探索，已基本形成了以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及各类救助方案为辅的多元支付格局。据统计，截至2024年12月，复星凯瑞的阿基仑赛注射液已被80余款商业医疗险产品纳入；药明巨诺的瑞基奥仑注射液已被70余款商业医疗险产品纳入。同样，惠民保也以特药责任或单独的CAR-T责任为其提供保障，目前超过60%的惠民保项目提供了CAR-T保障。
除了备受关注的CAR-T，恒瑞医药旗下的阿得贝利单抗注射液、正大天晴的贝莫苏拜单抗注射液、北海康成的维拉苷酶β等本土重磅创新药均在列。此外，诺和诺德的司美格鲁肽片，罗氏的阿替利珠单抗注射液、强生的埃万妥单抗注射液、卫材的仑卡奈单抗等进口创新药亦通过了商保创新药目录的初审，整体来看，跨国药企参与热情满满。
打通创新药最后一公里
值得注意的是，形式审查作为国谈流程的第一关，主要对申报药品是否符合当年的申报条件及信息完整性进行核查，并不等于最终目录。据介绍，商保创新药目录在前期均要经过形式审查、专家评审，分类形成建议名单，并提交商保评审专家进行复评，形成最终意见。而与申报基本医保目录药品进行谈判或竞价不同，申报商保创新药目录的药品需经过“价格协商”。参与商保创新药目录调整整个流程的专家主要通过相关部门、行业学协会、商保公司和省级医保部门、人力资源社会保障部门推荐，包括评审专家、测算专家、价格协商专家三类。专家开展测算评估后将提出协商价格的评估意见，国家医保局组织企业进行现场价格协商。
此前，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在7月医保局举办的新闻发布会上表示，商保创新药目录将充分尊重商保公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节，保险公司、行业专家等将充分参与。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
而进入商保目录的创新药将享受哪些政策红利？黄心宇也在前述新闻发布会上总结称，对商保创新药目录药品将给予“三除外”的支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。
据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据，从人均创新药支出金额来看，我国2023年人均创新药支出是20美元/人，远低于美国、欧洲、日本等成熟市场。当前，创新药高昂的价格、医保基金有限的承受能力，以及商业保险等多元支付体系尚未形成有效承接机制，使得不少临床价值明确的创新药仍未能打通应用的“最后一公里”。
在基本医疗保险“保基本”边界逐步厘清的背景下，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，或能成为破解高值创新药支付难题的新路径。西南证券研报指出，2025年国谈方案的核心突破是建立“基本医保+商保创新药”双轨制，通过商保目录吸纳高价值创新药，缓解基本医保基金压力，同时满足多层次需求。新增价格协商机制和商保专家团队，体现政策协同创新药发展，整体看，这是医保从“保基本”向“多层次+创新支持”的战略转型，将进一步平衡创新药的可及性与可持续性。
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